監修：信州大学医学部 脳神経内科、
リウマチ・膠原病内科 教授 関島 良樹 先生
記録した日： 年 月 日
父
母
兄
姉
弟
妹
息子
娘
身長
cm
体重
kg
性別
男
女
年齢
歳
Q. 心臓の症状（胸のドキドキ、不整脈、動悸など）
とても
困る
困る
困る
少し
気になる
気になる
気に
ならない
ならない
Q. お腹の症状（下痢と便秘の繰り返し、吐き気、腹痛など）
とても
困る
困る
困る
少し
気になる
気になる
気に
ならない
ならない
Q. 足の感覚異常（冷たい・熱いがわからない、しびれや痛み、だるさなど）
とても
困る
困る
困る
少し
気になる
気になる
気に
ならない
ならない
Q. 手や足の動き（ものを掴みにくい、つまずく）
とても
困る
困る
困る
少し
気になる
気になる
気に
ならない
ならない
Q. 急な体重減少
とても
困る
困る
困る
少し
気になる
気になる
気に
ならない
ならない
Q. めまいやたちくらみ
とても
困る
困る
困る
少し
気になる
気になる
気に
ならない
ならない
Q. ものが見えにくい（飛蚊症など）
とても
困る
困る
困る
少し
気になる
気になる
気に
ならない
ならない
Q. 手の感覚異常（冷たい・熱いがわからない、しびれや痛みなど）
とても
困る
困る
困る
少し
気になる
気になる
気に
ならない
ならない
Q. 尿が出にくい
とても
困る
困る
困る
少し
気になる
気になる
気に
ならない
ならない
Q. インポテンツ
とても
困る
困る
困る
少し
気になる
気になる
気に
ならない
ならない
Q. 汗をかきにくい
とても
困る
困る
困る
少し
気になる
気になる
気に
ならない
ならない
【注意】このチェックシートは、疾患の診断に代わるものではありません。
チェックの結果、問題や異常がなくても、不安や気になることがあれば必ず医療機関を受診してください。
※本コンテンツに入力された一切の情報は当サイト内に保存されません。
※医療機関によっては電子機器の使用が制限されています。訪問される医療機関に電子機器の使用が可能かご確認の上画面を表示ください。
※トランスサイレチン型家族性アミロイドポリニューロパチーは、遺伝性ATTRアミロイドーシス、ATTRvアミロイドーシス、hATTRアミロイドーシス、ATTR-FAP、TTR-FAP、FAPと呼ばれることがあります。
2023年7月 VYN47L002B
