監修:信州大学医学部 脳神経内科、
リウマチ・膠原病内科 教授 関島 良樹 先生

家族の体調記録シート
記録した日:

心臓の症状

お腹の症状

足の感覚異常

手や足の動き

急な体重減少

めまいや
たちくらみ

ものが
見えにくい

手の感覚異常

尿が出にくい

インポテンツ

汗をかきにくい

息子
 
身長

 cm

体重

 kg

 
 
性別

 

年齢

 

 

Q. 心臓の症状(胸のドキドキ、不整脈、動悸など)

とても
困る
困る
少し
気になる
気に
ならない
 
 

Q. お腹の症状(下痢と便秘の繰り返し、吐き気、腹痛など)

とても
困る
困る
少し
気になる
気に
ならない
 
 

Q. 足の感覚異常(冷たい・熱いがわからない、しびれや痛み、だるさなど)

とても
困る
困る
少し
気になる
気に
ならない
 
 

Q. 手や足の動き(ものを掴みにくい、つまずく)

とても
困る
困る
少し
気になる
気に
ならない
 
 

Q. 急な体重減少

とても
困る
困る
少し
気になる
気に
ならない
 
 

Q. めまいやたちくらみ

とても
困る
困る
少し
気になる
気に
ならない
 
 

Q. ものが見えにくい(飛蚊症など)

とても
困る
困る
少し
気になる
気に
ならない
 
 

Q. 手の感覚異常(冷たい・熱いがわからない、しびれや痛みなど)

とても
困る
困る
少し
気になる
気に
ならない
 
 

Q. 尿が出にくい

とても
困る
困る
少し
気になる
気に
ならない
 
 

Q. インポテンツ

とても
困る
困る
少し
気になる
気に
ならない
 
 

Q. 汗をかきにくい

とても
困る
困る
少し
気になる
気に
ならない
 

この画面を先生と相談する際に
ご活用ください。

 

【注意】このチェックシートは、疾患の診断に代わるものではありません。
チェックの結果、問題や異常がなくても、不安や気になることがあれば必ず医療機関を受診してください。

※本コンテンツに入力された一切の情報は当サイト内に保存されません。

※医療機関によっては電子機器の使用が制限されています。訪問される医療機関に電子機器の使用が可能かご確認の上画面を表示ください。

※トランスサイレチン型家族性アミロイドポリニューロパチーは、遺伝性ATTRアミロイドーシス、ATTRvアミロイドーシス、hATTRアミロイドーシス、ATTR-FAP、TTR-FAP、FAPと呼ばれることがあります。

 

2023年7月 VYN47L002B

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  1. [入力結果を画像化する]ボタンを押す。
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